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El análisis multi-criterio pide paso como herramienta de apoyo a la toma de decisiones

Un grupo de economistas ubica entre los 25.000 y los 60.000 euros por AVAC el umbral coste-efectividad en España
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Madrid
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15 nov 2019 - 14:47 h
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El pago por resultados, objetivo estrella de la política farmacéutica del siglo XXI, requiere definir el concepto de ‘valor’ y la forma de aproximarse a él. Aunque se han propuesto distintos métodos para medir el valor de una intervención sanitaria, la idea de que el coste-efectividad sigue siendo el método de referencia para maximizar la salud de la población con los recursos disponibles ha llevado a un grupo de investigadores a actualizar la propuesta de un umbral coste-efectividad para España entre los 25.000 y los 60.000 euros por AVAC. En la zona entre ambos valores se sitúa una clave que todavía aguarda un impulso decidido en España: el análisis de decisión multi-criterio (AMCD) como herramienta de ayuda a la toma de decisiones.

Lo cierto es que en España no sólo está costando estandarizar el AMCD. Tampoco la evaluación económica se hace de manera explícita y oficial. Mientras que países como Reino Unido publican el umbral coste-efectividad que tienen en cuenta, en España sólo se asegura que el precio tiene en cuenta el criterio, pero nunca se dice cuál es. De ahí que estos investigadores (José Antonio Sacristan, Juan Oliva, Jaume Puig-Junoy y Vicente Ortún, entre otros) se hayan apoyado en decisiones internacionales para, una vez analizados los fármacos aprobados en España y sus precios oficiales, inferir un umbral.

Más allá, lo novedoso del artículo ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?, publicado en la Gaceta Sanitaria, es que, emulando a lo que hizo en su momento el NICE, los autores plantean un doble umbral para dar cabida a un determinado grupo de innovaciones. Así, la clave para determinar un valor ubicado entre los 25.000 euros por AVAC —un mínimo por debajo del cual, según los autores, la financiación debería ser la norma— y los 60.000 euros por AVAC —la cifra que, según ellos, marcaría la máxima disposición social a pagar— necesitaría considerar “otros criterios (gravedad de la enfermedad, existencia de alternativas, etc.) que deberían ser claramente explicitados”, concluyen los autores.

El AMCD

La demanda de que se expliciten los criterios que la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos ya contempla para el procedimiento de financiación pública —entre otros, gravedad de la patología, valor terapéutico y social, grado de innovación o existencia de alternativas— viene de lejos. Si bien en el contexto de la crisis las modificaciones normativas hicieron hincapié en el uso de análisis coste-efectividad y en el impacto presupuestario como métodos para la racionalización del gasto, hace ya tiempo que el sector se pregunta cómo superar la focalización en costes e implementar la visión a largo plazo que permita hacer frente al cambio de paradigma en torno a la innovación farmacéutica y que incluya también criterios clínicos o éticos.

Al igual que ocurre con la evaluación económica, oficialmente esos criterios se tienen en cuenta, pero no se explica cómo. Aquí es donde entra en juego el AMCD como herramienta de ayuda para estructurar esa ‘caja negra’, de manera que más allá de tener confirmación de que se han tenido en cuenta determinados criterios, cada uno de ellos tenga otorgado un peso y una importancia relativa en la decisión.

En este contexto, los defensores del AMCD insisten en eliminar del imaginario colectivo la idea de que existe un indicador universal que permita reasignar recursos a nivel macro como una fórmula válida para todas las innovaciones y en todos los supuestos. Así lo claramente Xavier Badia, CEO de Omakase Consulting: “Ante diferentes resultados en salud no puede existir una sola piedra filosofal para medir el valor”. Precisamente porque los resultados en salud son diferentes para las distintas enfermedades y tratamientos es difícil compararlos en una única medida por mucho que se pretenda que sea universal. Un tratamiento para el carcinoma renal frente a un, por ejemplo, tratamiento frente al melanoma tiene diferentes medidas de resultado clínico, además de la supervivencia; y como criterio de beneficio de los tratamientos actuales, años de vida y calidad de vida no son suficientes, especialmente en el caso de las enfermedades raras y oncológicas. Es por ello que resulta difícil entender que el AVAC, por sí solo, sirva como indicador para medir el valor de una intervención sanitaria y el beneficio terapéutico.

A todo ello se une que las prioridades sociales cambian con el tiempo y con los beneficios de los avances terapéuticos. Hoy en oncología el foco está en la supervivencia. Pero cuando se hayan alcanzado indicadores relevantes en todos o la mayoría de tratamientos, la clave seguramente estará en la calidad de vida. Ya hoy es un componente que intenta hacerse valer en las escalas de beneficio clínico. Ahí están las de ESMO y ASCO, dos herramientas de apoyo a la toma de decisiones basadas en criterios revisables y muy enfocados al multi-criterio. Precisamente el protagonismo que la oncología acapara en el nuevo paradigma de la innovación ha llevado al oncólogo a pedir más protagonismo. Este profesional tiene más razones, si cabe, para abogar por una corresponsabilidad previa de todos los agentes en la toma de decisiones. “Los criterios puramente económicos ya no valen. Y en todo caso, si son económicos, lo que no se puede hacer es trasladar a los médicos la decisión última en asuntos sobre los que ni siquiera han sido consultados”, explica Mariano Provencio, jefe de Oncología del Hospital Puerta de Hierro.

Finalmente, los mismos argumentos que apoyan la idea de que no hay una solución mágica para responder al reto del valor se aplican al propio AMCD, que tampoco se considera a sí mismo como la panacea, sino como una herramienta más, complementaria a la evaluación económica y los análisis de impacto presupuestario y que, tal y como resalta el libro El análisis de decisión multi-criterio en el ámbito sanitario, impulsado por Weber y Chiesi, tiene tanto ventajas como limitaciones.

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