“El copago del Gobierno español no es según renta”

Jaume Puig-Junoy

Economista y autor de ‘¿Quién teme al copago?’

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14 sep 2012 - 19:00 h
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Si la reforma del copago farmacéutico le genera dudas, entonces necesita leer ¿Quién teme al copago? La intención de este libro es sencilla: mostrar sin apriorismos, desde una perspectiva social, económica y de sostenibilidad del sistema sanitario, que podríamos mejorar nuestra salud si nos replanteamos la forma en que pagamos la sanidad. EG ha hablado con su autor, Jaume Puig-Junoy, profesor titular de Economía Pública en la Pompeu Fabra.

Pregunta. De la gratuidad para más de siete de cada diez recetas hemos pasado al tripago: copago, tasa catalana y desfinanciación. ¿Es razonable esta evolución?

R. Tras 30 años de gratuidad a cualquier pensionista, es buena noticia que se haya reformado el sistema. Han sobrado las prisas, la improvisación y la falta de conocimiento. Mala noticia es que la desfinanciación no ha sido transparente ni basada en el conocimiento; y peor es que la mayoría de comunidades hagan pagar al pensionista por encima del límite máximo porque no saben gestionar una cuenta corriente.

P. En su blog “Pilleconomics” comenta que lo más positivo del copago es que huye de la gratuidad por edad. El resto, dice, es mejorable. ¿Qué eliminaría para hacerlo más sencillo y eficiente?

R. Lo más práctico sería un copago de baja intensidad y universal, excluyendo solo a los más pobres, sean activos o pensionistas, y un límite máximo anual efectivo al llegar a una cifra como la de Cataluña. El día que se sepa gestionar mejor la cuenta corriente de cada usuario, el límite puede ser un porcentaje de la renta para cualquier copago acumulado que se pueda implantar en el futuro. Y ya sería hora de empezar a pensar en un copago para lo de menos valor: más elevado para lo menos efectivos o menos coste-efectivo, como en varios países europeos.

P. Todo lo positivo del euro por receta desaparece por la duplicación del copago por renta. ¿Qué futuro le espera a la tasa catalana?

R. Es esperable que la Generalitat no la retire ante la asfixia financiera a que la somete el sistema de financiación autonómico. Pero eso cambia su naturaleza y la convierte en recaudatoria. Siendo así, no hay que olvidar que es más equitativa que el copago español
—nadie pagará más de 61 euros anuales— y más progresiva incluso que el céntimo sanitario.

P. De momento, ambas medidas están siendo objetos de una evaluación política. ¿Pasarían el filtro de una evaluación técnica?

R. El copago del Gobierno español no es según renta. A pensionistas con la misma renta que un activo se les hace pagar un porcentaje mucho más bajo y el porcentaje que pagan los activos tiene que ver con la renta, pero eso no quiere decir que sea progresivo. Para que esté realmente relacionado con la renta debe tener en cuenta la cantidad total pagada
—los euros— y no solo un porcentaje del precio de cada envase.

P. “Más no siempre es mejor”. Esta frase de su libro enlaza con la desfinanciación...

R. Las cifras de consumo de medicamentos por persona en España de algunos grupos terapéuticos son sospechosamente elevadas y siguen creciendo. En lugar de recortar hay que reformar. Reformar sería desinvertir de forma racional: dejar de financiar la atención de menos valor con criterios clínicos para financiar lo de más valor y más coste-efectivo.

P. ¿Cuál sería el efecto de haber tenido en cuenta solo el carácter menor de los síntomas, en lugar de pensar también en la evidencia sobre eficacia y coste-efectividad?

R. La desfinanciación puede ser una estrategia viable siempre que cumplan, como mínimo, dos condiciones: que se empiecen a desfinanciar los tratamientos de baja o nula efectividad según conocimiento científico y no solo según resultado de una negociación política poco transparente y que ello forme parte de una estrategia de fomento del autocuidado dirigida tanto al paciente como al médico. Los resultados en otros países alertan del riesgo de aumento de precio y de un traslado del gasto a fármacos más caros si no se adoptan medidas de gestión.

P. “El papel de los precios en las decisiones sanitarias” es el subtítulo del libro. ¿Qué papel es éste?

R. La financiación de la sanidad pública siempre sale de nuestro bolsillo. Ahora bien, la forma como se obtiene un euro adicional puede influir en el nivel de gasto y en los incentivos de los pacientes. Lo que aparenta ser gratis nos puede salir muy caro por exceso de consumo. Pero hacer pagar demasiado a los que más necesitan los medicamentos solo empeora las cosas. No tomarse las pastillas por culpa del copago puede tener un coste aún más elevado que la gratuidad. Incluso el copago afecta las decisiones de los médicos: hasta ahora, para la misma indicación han tendido a prescribir medicamentos más caros para un pensionista que para un activo.

P. ¿Cuál es el reparto más adecuado entre impuestos y copagos?

R. Los copagos deben ser moderados y con un límite máximo que evite convertirlos en un impuesto sobre los enfermos. Asimismo, pueden y deber ser preferiblemente evitables y más bajos para los tratamientos más necesarios, eficaces y coste-efectivos.

P. El libro tiene una clara vocación informadora y formadora. ¿Falta información ‘oficial’ para los usuarios?

R. El libro no pretende llegar a la conclusión de que el copago es bueno o malo, sino aportar conocimiento científico sobre sus efectos, de manera que todos podamos utilizar la información para tomar decisiones más acertadas y saludables. Durante muchos años, a ambos lados del espectro político español solo se han lanzado mensajes fanáticos y tabúes en contra o a favor del copago con escaso apoyo en la evidencia e hilando muy poco fino. Más de un ministro de sanidad ha llegado incluso al sin sentido de negar que existe un copago —“no lo hay ni lo habrá”— para medicamentos desde mediados de los años 60.

P. El libro lanza la paradoja de que los fármacos han sido el blanco preferido para el copago mientras son casi siempre gratuitos en el hospital. ¿Debería existir algún copago en este otro consumo?

R. Existe escaso apoyo para un copago importante en la estancia hospitalaria que no sea uno aplicado a servicios no asistenciales, como la alimentación. Hay países que aplican un copago a las estancias, además de a las visitas y a las urgencias, pero en casi todos los casos opera un máximo por persona al gasto acumulado que elimina el impacto negativo sobre quien requiere hospitalización. Tiene poco sentido penalizar a la víctima: a diferencia de las decisiones de primer acceso, en la decisión de internamiento poco interviene el paciente. Otra cosa es hacer pagar por prestaciones de baja efectividad o poco coste-efectivas, menos esenciales, en el marco de un sistema de financiación selectiva basada en la evidencia.

P. ¿Hay posibilidades para un copago sanitario a corto plazo en España? ¿Usted lo propondría?

R. El ámbito para los copagos obligatorios no debería traspasar los medicamentos y las urgencias. El copago ha sido lo más visible de la reforma emprendida con prisas y poca luz con el Real Decreto-ley 16/2012 y esto no es demasiado bueno. La solvencia del SNS no depende del copago. Puede formar parte de la solución si se sabe aplicar de forma inteligente, pero debe ser una pieza menor. Lo que es necesario, para empezar, es un modelo de financiación selectiva basada en la efectividad incremental y la relación coste-efectividad. Esto se necesita tanto para decidir financiar un tratamiento como para desfinanciarlo.

El libro ¿Quién teme al copago? critica la política que conduce a los gobernantes a tomar decisiones que cambian el sistema sanitario sin la mínima evidencia que se exige, por ejemplo, a un medicamento para ser aprobado. El RDL 16/2012 es un buen ejemplo. Según su autor, Jaume Puig-Junoy, “debería ser una obligación democrática rendir cuentas del impacto de las medidas mediante evaluaciones independientes”.

El gasto farmacéutico no es ajeno a ello. En torno a la polémica suscitada en torno al gasto de este mes, y que ha llevado a acusaciones de manipulación por parte del País Vasco, el autor opina que es una constante de la prestación farmacéutica “disponer de muchos datos y poca información”. A su juicio, los datos de julio solo indican que se ha producido un esperable efecto anticipación en junio y que la reducción del número de recetas en el primer mes de aplicación parcial del copago ha sido “notable y heterogénea”. Asimismo, cree que hace falta más tiempo y un análisis de datos más detallados para saber quién y qué medicamentos se consumen menos.

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