José Luis Poveda, director del Área del Medicamento y jefe de servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitari i Politècnic La Fe y presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de Farmacia Hospitalaria del Ministerio de Sanidad ha abordado la situación de los medicamentos huérfanos en España y las perspectivas de futuro que se avistan para el sector
Pregunta. ¿Cuál es la situación actual de los medicamentos huérfanos?
Respuesta. La situación de las posibilidades terapéuticas de los pacientes con enfermedades raras todavía es muy insuficiente. Menos de un 5 por ciento de los pacientes con EE. RR. tienen posibilidades de acceso a terapias, no solo modificadores de la enfermedad, sino incluso a terapias que mejoren su calidad de vida. Estamos en un escenario de 6.500 o 7.000 EE. RR. y con designación de medicamentos huérfanos apenas tenemos 130.
Hay muchas deficiencias y mucha necesidad de tener posibilidades terapéuticas para estos pacientes. Sobre la base de los que han sido aprobados con designación de medicamentos huérfanos y que están aprobados por la EMA, de estos 130 medicamentos que están disponibles para toda la UE, todavía nosotros tenemos un déficit muy importante en dos magnitudes: tanto en el porcentaje a los que tenemos acceso, como el tiempo en el que se produce la posibilidad de un acceso porque hay precio, financiación y reembolso público.
La situación de las posibilidades terapéuticas de los pacientes con enfermedades raras todavía es muy insuficiente
Los datos que se manejan en cualquiera de los organismos que han realizado un análisis, tanto la Federación Internacional Europea como Aelmhu o datos del propio Ministerio, lo que vienen a constatar es que, efectivamente, tenemos muchos fármacos que están disponibles en otra parte de la UE y nuestros tiempos entre la evaluación y aprobación por parte de la EMA, la petición de autorización, y la autorización expresa por parte de la Aemps y la decisión de precio y financiación necesitan mejorar para que el acceso sea lo más rápido posible, sobre todo, porque estamos hablando de pacientes que difícilmente tienen alternativas terapéuticas.
P. De esos 130 medicamentos aprobados por la EMA, solo el 50 por ciento de ellos se comercializa en España. ¿A qué se debe esta situación?
R. Creo que hay muchas razones. La primera, creo que obedece a la necesidad de entender el paradigma de la enfermedad rara. Estamos hablando de enfermedades de muy baja prevalencia, por tanto, eso condiciona muchas de los procesos relacionados con la disminución de la incertidumbre. Por ejemplo, los ensayos clínicos, la N (número de pacientes) normalmente es inferior a otros ensayos con poblaciones más prevalentes y esto está condicionado porque en muchas enfermedades la N es muy pequeña, incluso el reclutamiento, no solo nacional, sino internacional, no permite órdenes de magnitud mayores.
Algunos de los reclutamientos que se hacen para las enfermedades raras, en términos porcentuales de lo que significa el conjunto de pacientes
Algunos de los reclutamientos que se hacen para las enfermedades raras, en términos porcentuales de lo que significa el conjunto de pacientes, es muy superior al diseño de ensayos clínicos de enfermedades más prevalentes. Es decir, el 5 por ciento de una enfermedad poco prevalente implica una N muy pequeña, pero si coges el 5 por ciento de la población de una enfermedad muy prevalente, implica una N mucho mayor. Porcentualmente, los pacientes que se incorporan a los ensayos clínicos son mayores que incluso en las enfermedades más prevalentes, lo que no significa que en el orden de magnitud en los reclutamientos no sea mayor.
P. ¿Qué hay que tener en cuenta a la hora de realizar un reclutamiento de pacientes para una enfermedad rara?
Eso implica también la necesidad de que los evaluadores interpreten que la incertidumbre va a formar parte de los ensayos clínicos de las EE. RR. y de los medicamentos huérfanos y que no se puede tener una certeza como hay en otras áreas donde existe un mayor recorrido, un conocimiento mayor, incluso la posibilidad de alternativas. Muchas veces, el concepto de la evaluación, la decisión que viene pareja, el hecho de que no haya alternativa o no haya un brazo control, es casi consustancial al propio diseño de los ensayos clínicos con medicamentos huérfanos por esta ausencia de alternativas y no se puede comparar.
También el desconocimiento de muchas variables que se construyen de acuerdo a los criterios de la EMA, pero que no son variables habitualmente utilizadas en enfermedades más conocidas, hace que los evaluadores se encuentren en un paradigma de incertidumbre y desconocimiento, lo que muchas veces obliga o conduce a decisiones sobre la búsqueda de mayores evidencias, sin entender que el paradigma de la enfermedad rara lleva aparejada la incertidumbre.
Hay que tener en cuenta que la incertidumbre va a fomar parte de los ensayos clínicos de las EE.RR. y de los medicamentos huérfanos
Por otra parte, hay una incertidumbre desde el punto de vista económico. Los registros en nuestro país sobre EE. RR. no son lo suficientemente consistentes como para hacer una evaluación del impacto presupuestario. La incertidumbre económica, junto con la incertidumbre científica, hace que muchas veces las decisiones se retrasen y no se estén llegando a acuerdos. Lo que tenemos también que ver es que esas mismas incertidumbres están en los países de la UE y hay otros países, sobre todo en los cinco de mayor PIB, que los porcentajes tanto de acceso como de los tiempos son sensiblemente inferiores a los nuestros. Es decir, que aquellos evaluadores están tomando decisiones con las mismas incertidumbres y, en cambio, los resultados son diferentes.
P. España tarda un 70% más en evaluar los medicamentos huérfanos que hace 10 años. ¿Qué se debe cambiar para hacer frente a esta situación?
R. El modelo tiene que cambiar. En España tenemos un modelo sobre la base de la evaluación post, y la incorporación de precio de reembolso cuando el evaluador ya tiene los elementos suficientes para la toma de decisiones. En este sentido, con la incertidumbre que se genera con los medicamentos huérfanos habría que incorporar los medicamentos los antes posible para su utilización. Después de ello, hacer una evaluación en vida real de lo que son los resultados. Es la forma de incorporar esa N que nos permita reducir la incertidumbre, si esperamos a que la N sea mayor en base a los ensayos clínicos eso no se va a producir. Por tanto, no vamos a tener esa evidencia.
Hay que implantar una evaluación del medicamento modular
No obstante, podemos incorporar a los pacientes en esa relación beneficio riesgo. Tenerles en cuenta en la estimación del valor y precio del medicamento, una vez tengamos datos más consistentes en utilización en vida real.
Es una propuesta que nos puede ayudar a todos en la incorporación lo antes posible. En definitiva, implantar una evaluación modular. Muchas veces estamos en un punto que todo es blanco o negro, mientras que la evaluación y el precio también puede ser modulable a lo largo del tiempo. Es decir, que al principio puede haber una evaluación con un precio concreto y con el paso del tiempo, según vayas conociendo más datos, ese precio puede variar.
P. ¿Qué medidas hay que implementar para acelerar la evaluación de estos medicamentos?
R. Hace falta que tanto los evaluadores como los financiadores entiendan este paradigma de la enfermedad rara. Estas dos incertidumbres las tenemos que trabajar antes. En el momento de la aprobación de la EMA, hay que trabajar con los laboratorios los modelos de financiación que hagan sostenible el sistema con sus diferentes variables, que pueden ser acuerdos financieros, techo de gastos, acuerdos de pago diferido, incluso procedimientos que tengan que ver con la decisión de financiación de multindicaciones y después la incertidumbre científica, que sólo se puede resolver con el hecho de la vida real y los resultados que se obtengan.
Hace falta que tanto los evaluadores como los financiadores entiendan este paradigma de la enfermedad rara.
Por tanto, cuanto antes incorporemos a los pacientes en este proceso de mejora de conocimiento antes se van a ver beneficiados otros pacientes. Además, damos posibilidades terapéuticas a pacientes para que no pierdan su ventana de oportunidad. En conclusión, hay que anticiparse en todos los procesos. Hacer un modelo de evaluación y financiación que sea modulable en el tiempo y que no sea en un punto concreto del recorrido del medicamento.
P. ¿Cuáles son las principales dificultades en el acceso de estos medicamentos?
R. Ya hemos comentado las dificultades desde el punto de vista de la incertidumbre, desde el científico y económico. No obstante, no hay que obviar el manejo de la métrica de la evaluación de los medicamentos que estamos utilizando dentro de un criterio utilitarista, cómo puede ser el coste por AVAC, cuando la mayor parte de los medicamentos no tiene alternativa. Por tanto, estamos utilizando solo alguno de los elementos o de los criterios que la Ley de Garantías identifica para la financiación, que no habla solo del coste efectividad o coste efectividad incremental, o no habla solo del impacto presupuestario, también habla del grado de innovación, la gravedad de la enfermedad. La susceptibilidad de grupos específicos. Teniendo en cuenta que muchas de estas enfermedades son genéticas, muchas se erigen en edad temprana. El propio NICE se está haciendo sus modificaciones de esos umbrales para reinterpretar esa reevaluación.
Estamos utilizando solo alguno de los elementos o de los criterios que la Ley de Garantías identifica para la financiación
Nosotros que no tenemos un umbral explícito, parece un poco absurdo estar planteando coste por efectividad, coste por AVAC como única herramienta sin complementar con otros criterios que la propia ley identifica. Después de ello, hay que generar un modelo deliberativo que incorpore a los clínicos con mayor experiencia en el mundo de las enfermedades raras y pacientes con mucha experiencia para que se tengan en cuenta en el manejo de la enfermedad y en el proceso deliberativo. De esta manera, manifiesten cuáles son sus necesidades y cuál es la identificación del valor que aportan a un medicamento. Yo creo que hay muchos retos en la evaluación que están condicionando el proceso. De hecho, se está infraestimando el valor de los medicamentos huérfanos.
